事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2980DC0A9353BD99
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス20mg・生食50mlを5/hでスタートの指示がでる。受け持ち看護師は昼休憩に入るために、変わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7505112184664034
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタ‐T４号輸液500ｍｌの中にノボ・ヘパリンが１２０００単位混注しているものを１０ｍｌ／ｈで滴下していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC778DCD2D050D5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室から21:45頃帰室。22時頃に麻酔科医がレスピの設定を行い、PEEPを3とした。設定の確認を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB159B9A052DCCE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中で、胸腔ドレーン２本、CVルート挿入中の患者。CT出棟のため、ベッドを平らにしようと、看護師２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56DDB749D1785C5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者（間1床空きあり）の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA64C975488B4F67
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻を使用し、100％5Ｌで酸素投与を行っていたが、その際にケンドールレスピフローで加湿をしながら酸素投与を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB53619FBAFDE4F49
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
医師のカルテより、患者が精神科受診にて鬱病の診断を受けていることは知っていた。また、前勤務者からの申し送りにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB605338EB239569A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開をしている患者に人口鼻を使用し１００％酸素５Lが投与されていた。その際に酸素は加湿した状態で投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF22977F416A4C362
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昨日のインスリンの指示がひろっておらず、点内にインスリン注入をしなければならないところ、注入されていないことを...
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