事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054051BBFB63FF98
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のオキシコンチン３Ｔを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン３Ｔが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BB0CDF0633E0D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF0F718E65DF2AC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工妊娠中絶後病室で昼食後のホスミシン錠とパルタン錠の内服説明をしたところ、昨夜と今朝はホスミシン錠を１錠ずつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22184F51434A7428
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を薬杯に４錠入れ服用して頂いたが、再確認を怠った為に薬杯にコニール２ｍｇ１錠が飲み残してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H230D12939BFE0390
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３歳児の術前指示でドルミカム０．３ｍｇ＋生食５ｍｌ注腸を手術出し１５分前に施行するよう指示が出ていた。しかし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BC735DF64101245
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時内服のアヘンチンキを準備しようとしたところ、残薬が多く残っているのを発見。外科当直、薬剤部当直に報告し、薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3613B7546DD4B042
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院、緊急手術をした患者の術直後を受け持った。帰室後状態も安定しておらず、指示の確認が煩雑な状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E4EF5A23FBDF0E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＬ再発で急性膵炎を併発している患者に８時、１５時、２３時にミラクリッド注射液５万単位＋生食１００ｍｌ施行の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H550A9824EA381E0A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、患者より「これ（プレドニゾロン錠５ｍｇ残１２錠）昨日渡されたけど１日１錠飲めばいいのかな。」と質問あり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572279BF619AFAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目あさの注入食後に内服注入薬があった。夜勤者と共に画面を見たが薬剤のみ確認した。夜勤者がすり鉢で粉末に...
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