事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357BC90490EAAC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046AC2C02E546E76
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、２本同時に投与する指示を見落とし、１本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CB8A529DD76E84
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣ療法患者の点滴を作る際に、５００ｍｌから１００ｍｌを抜いた生理食塩水４００ｍｌにシスプラチンを注入する指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42AD4DF06688E155
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌のＸＥＬＯＸが予定されていた。前日のリーダーはＸＥＬＯＸの治療の理解がないまま指示をＰＣ上でのみ確認し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H518C4C44E5EAF8BF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
皮膚科受診後、アレジオン錠１T１×夕食後、中止の指示あるもアレロック２T２×朝・夕食後の内服指示があり、アレジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598E7856DB6C7050
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時眠前に血糖測定しインスリンのスケールうちをしている患者の実績実施の画面で、血糖値がスケールにかからなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H842255837E55DF92
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は持続点滴施行中でフィルターつきのルートを使用していた。当日、ベニロン投与の指示があり側管から繋ぎ投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9830A62A4123F9B3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯受け持ちであった。患者は末梢に点滴をキープしていた。日勤帯に左鎖骨下のポートより点滴開始予定であったが記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4DF92FD2EFFF1C8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示では両眼にミドリンＰ点眼が必要であったが、左眼の充血があったため、右眼のみ先にミドリンＰ点眼を行った。その...
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