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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AB468BBAD15D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0610BB66929C81A8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をMAXで投与した。当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEA9765F90FA9C4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
診療事務が指示をひろい、処置箋を渡す際、看護師の確認が不十分だったため間違った量を処方した。カチノンは再生でき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H468A5C57F1B491E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の薬剤師が病棟から連絡を受け、エリスロシン錠200mg 2錠 2回:昼夕食後 1日分の処方箋に書かれた投与開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50F95488F75D60BC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より内服中止の指示がでていた。ダブルチェックをし配薬カートを修正した。その後夜勤帯の看護師に申し送りをし記...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C3D64165FFD3FB4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCAF5F338964807F4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院から手術目的に紹介された.外来にて術前精査を行った.当院への紹介状に処方薬の記載がありそれをカルテに転記し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB989C861CA90324
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝膿瘍治療のため動注ポートから抗生剤投与を開始した。細菌培養検査し薬剤感受性検査結果にあわせて、翌朝からチエペ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7194E9179275644
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時20分頃糖尿病内科の医師から、患者のインスリン指示を本日の21時から変更したと連絡を受けた。リーダ看護師...