事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06BAB190C809A798
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため3日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D317865007CF7CE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前にアミノレバン内服中の患者。内服開始の指示が出た際に寝前薬の看護指示入力を怠っており、他スタッフも処方箋の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23CF5D1D111966E3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時に転院だったが、急遽、朝9時に来院「転院先に今から行きます」と家族の希望あり早々に準備し転院先への持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDE491D2EA39949
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の経管栄養投与を深夜帯8時から開始し、投与終了が日勤帯9時30分であった。深夜帯勤務の看護師が朝食後薬をベッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382CD9AA59F2EAB3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
献血グロブリン15000mgを3日間の指示で施行していた。翌日の準夜勤務が深夜勤務者に申し送る際、画面上、献血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52D5821C845295D1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬が,以前より内服中であった主科処方の内服薬が1袋とコ医セ処方の内服薬が1袋,さらに当日より変更になった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54E5EA04E9C988CC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に投与予定の血液製剤を準備したが投与せずに放置していた。約1時間経過後、他看護師に指摘されたが他患者の対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6883118CA77E79A3
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で、術中に使用する抗生剤が用意されていないことを、手術部看護師が確認した。手術室で主治医が手術申し込みカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7808A69986D49A64
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始のフロモックスの渡し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85C27B42A2287BDB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時退院処方のみ渡し、残薬を渡し忘れた。退院後の片付け、処理の確認をする際退院処方は10日分処方となっていた...