事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357BC90490EAAC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04308C33078FA387
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H046AC2C02E546E76
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、２本同時に投与する指示を見落とし、１本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A342F35CAA6E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H246E3EA793C82715
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症にて脊椎固定術を行い、術後４日目の患者。ＡＤＬはコルセット装着し点滴棒にて独歩。５日後まで抗生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24CB8A529DD76E84
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣ療法患者の点滴を作る際に、５００ｍｌから１００ｍｌを抜いた生理食塩水４００ｍｌにシスプラチンを注入する指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2971B5ABEA471F5F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、翌日10時までの点滴の指示あり、18時すぎに点滴交換施行。3時、訪室すると点滴が空っぽになっている。3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A1E35B26678D369
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯受け持っており、点滴の本体がアクチット500ml1Vに強力ネオミノファーゲンシー20ml2A、アデラビン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B373E016A1724FE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時更新分の点滴の交換を受け持ち看護師に代わり行った。ダブルチェックは施行済みであり、トレーに薬剤、処方箋、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B45ED67508A4D03
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクナ梗塞の患者。前日までの点滴では本体1日2本投与（40mL/H）であった。当日11時更新の点滴分から1日1...
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