事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E486048E648368
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと２人で指示簿を確認。「アタＰ（２５）１Ａ＋ＮＳ１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0127B40CDFEE0D8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198166970DF66281
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D910F94D57B398B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施行直前に投与方法の変更がされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FAC25F0B3AA8FBD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１回配薬の患者。１４時から翌日の１８時まで外泊の為、外泊中の当日の夕分、翌日の朝・昼分内服薬準備を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CF5D1D111966E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝１０時に転院だったが、急遽、朝９時に来院「転院先に今から行きます」と家族の希望あり早々に準備し転院先への持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A25EC91531CC257
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時より投与予定の点滴を準備時ソリタＴ１の投与の指示であったが、ソリタＴ４を準備してしまった。投与前に点滴を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時２０頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
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