事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040590AA734F9794
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F79FFC4AEC1378
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴混注している際10mlの0．5A混注しなければいけないところを、1A混注してしまった。混注後すぐに気づき報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2887F0E3341C091E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時３０分に訪室すると、アドナ入りのソルデム３Ａ点滴が１７時３０分まで滴下されており、急速落下が発覚する。休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H305989DBE4F45593
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同日二例目の呼吸器手術の麻酔準備中、全身麻酔に使用を予定していたアルチバのバイアルの蓋を外し、注射器に生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33D709E1375AB171
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急臨時注射箋の薬剤払い出しにおいて、チエナム点滴静注を出さなければいけないところ、メロペン点滴静注を払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5DA5B2412E9016
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射薬調剤時にバンコマイシン4Vを交付するところ間違ってラセナゾリン3Vが混ざって病棟に交付した。病棟で看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B89AD73421AF484
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540EDD7F4EB4E11E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射箋のセフトリアキソンナトリウム点滴用の備考欄に『Ｃａを含有する注射液との配合不可』とコメントが記載されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H567B1448D6BBD029
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノーベルバール注の管理票に本来記載しないといけない患者とは別の患者の名前を記載して払い出し準備を行ってしまった...
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