事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6F61DCB50E66F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H358E8D6B3D272FA3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手書き指示書に【フィブロガミン×１ 1Hで】と記載あり。(フィブロガミン１V 溶解液4ml) 溶解液にて溶解し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3613B7546DD4B042
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急入院、緊急手術をした患者の術直後を受け持った。帰室後状態も安定しておらず、指示の確認が煩雑な状態であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H382CD9AA59F2EAB3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血グロブリン１5000mgを3日間の指示で施行していた。翌日の準夜勤務が深夜勤務者に申し送る際、画面上、献血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572279BF619AFAA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１日目あさの注入食後に内服注入薬があった。夜勤者と共に画面を見たが薬剤のみ確認した。夜勤者がすり鉢で粉末に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613B70A393B7D770
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了後2時間後に注射薬実施確認をしていたところ透析中コアヒビターの点滴以外に透析中グリセレブと透析終了後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H634772D1504EC3F1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル注射液０．１ｍｇ／生食１０ｍｌ作成後、シリンジに間違った氏名を表記した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B2AA8795E4FE78B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVメインでソルデム３Aが輸液ポンプで投与されていた。23時交換予定だったので追加のソルデムを準備したがソルデ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718C9259EDF53468
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で婦人科の患者を受け持っていた。１０時にクレキサン皮下注の情報は朝の時点でとっていた。しかし、１０時前から...
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