事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014FBA63108913E2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食100にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったTS3 500に入れてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220455676CC49F5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬(ブロプレス)がセット...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBB563D67C4F4E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の10時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5FC030FC39CA05
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院患者の昼の配薬が薬品カートに残っているのを他のスタッフが見つけた(配薬であった)。患者は11時に退院し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1025EF5A65D800FF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜で箱セットし患者の自室内で薬を管理している。定時(6時・14時・22時)にロキソニン3×3Tを患者自室内に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F79FFC4AEC1378
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴混注している際10mlの0.5A混注しなければいけないところを、1A混注してしまった。混注後すぐに気づき報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D910F94D57B398B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
施行直前に投与方法の変更がされていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FBBE1765AE8116B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で薬をセットする際、中止であるはずのメルビンが一包化の中に含まれていることに気付けず、誤って内服させてし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ABA5F20C5AD18B9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時20頃点滴の準備中。フェリコン注射のオーダーがあり施行していない事に気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AD6E1A74AAB87A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時に相手の受け持ちの内服確認しようと配役カートをみていたら、レシカルボン座薬がカート内にはいっていた。日付...