事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A7F0F2A296F45B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、翌日より開始予定のＧＣ療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）のレジメンのオーダリング施行。この時当初カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D1A6C8E04522BDB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者よりナースコールあり訪室．「薬落としちゃったから飲めてないんだわ」と言われたため，薬を探したが見あたらず再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9652DD3235C9C128
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ＭＣＴフォーミュラ（心臓疾患児用ミルク）のオーダーがあったが、ＬＷ（低体重児用ミルク）をそれと思い込んで作って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97164AF9C1472CB1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者の夜勤帯勤務の看護師は９時に投与予定の補液の点滴を、指差呼称行い準備を行った。その後、混注したビタメジン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDE1392A877E37E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF0237CF1F1F352A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんに対して化学療法中の患者。９日前に狭心症発作を起こし経過観察されていたが、準夜のラウンド時に胸の絞扼感訴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4718B4336C5A0C3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時から持続点滴、タケプロン、生食２０ｍｌの３つのオーダーがあった。名前確認、ＰＤＡ認証を３つ同時に施行する...
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