事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004FCA1448DA9D36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BCCE9602B94DB2A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーセットを準備していて、使用しようとしたら、滅菌済みタブが無いことに気づき、開けてみたところ、未滅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14232D9C40F23586
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄抑制でＧ−ＣＳＦを投与予定の患者を二人受け持っており、１人はノイトロジンもう１人がグラン投与の予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DBC292FFC64FD09
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の直交代を行った際、小コッヘルの数を定数通りと聞いた。器械のバットとベースンの中と一連台にある器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2889A5BAA7F5AD7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の手術の器械出しを行った。手術開始前器械展開を行い器械が定数通りあると認識していた。手術時間が遅くなり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C96E47671B64727
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で膵臓全摘後の患者を受け持っていた。２２時のメイン更新時、オーダリング上の処方画面を確認し、処方通りメイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H344F59FC089C82DB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は人工呼吸器管理。意識レベルＪＣＳ−３００。看護師が勤務交代時、夜勤看護師と日勤看護師で人工呼吸器のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A702913578E0FC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H555B0B836AF5BB6D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの内服薬（夕‐内服分）を同姓の患者Ｂの配薬ボックスにセットしてしまった。翌日の日勤帯にて薬剤師により発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59A7F0F2A296F45B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時、翌日より開始予定のＧＣ療法（ゲムシタビン＋シスプラチン）のレジメンのオーダリング施行。この時当初カルテ...
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