事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1764D14EDE2D0B29
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「タリオン錠10mg→タナトリル錠5mg」を調剤してしまった。いつもなら、棚番を確認するのだが、うっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADFC8DB90F85224
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H238A7C6E939EA4A8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコダイン錠→ムコソルバン錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名が似ている為、うっかり見間違えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H243B30D07A299938
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤時、「ムコソルバン錠→ムコスタ錠」にて調剤。鑑査時発見される。薬品名のよく似ている”ムコスタ錠・ムコソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D335CA2949A3A1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セット時、イソゾール注のオーダーのところ、イトリゾール注を払い出し。 病棟にて看護師により発見。正しい薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39572BE1B54B56E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時の緊急処方『酸化マグネシウム(0.5g/包) 3g 分3 4日分』が、12包不足していると、翌日当直時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H562156C0B1901FD6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ノボリンR注フレックスペン→ノボラピッドフレックスペン」で調剤していた。インスリン処方を多く調剤し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E2879BD710112B1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ムコスタ錠→ムコソルバン錠」で調剤していた。薬品名が似ていることから、以前は取り間違いが多かったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F174505787D00E0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤ミキシング時に生理食塩液と5-FU注をシリンジポンプとしてシリンジに充填するはずであったが、誤って生理食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H836E1B5E35102A8B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
削除予定のラベルを机上に置いており、ラベルを取り間違えた。調剤後、正しいラベルが残っていることに気づき、ラベル...