事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが１７時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794D182CAE67475
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCABF7129274587
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡ画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬２錠分２で内服している昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217083E7AAE5CE89
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離床キャッチ使用中の患者。ナースコールあり訪室するとベッド下に転倒している姿を発見する。患者「トイレに行こうと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B99C7842B8CF46
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実施確認漏れ。骨肉腫で、抗がん剤の治療後であり易感染状態の為、抗生剤を投与中。２０時、ミノサイクリン投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29EE26445E3E32D4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で(1)ロセフィン(2)アミカマイシン(3)ソル・メドロールの側管点滴あり。ロセフィン投与後、リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACCE88B7F2249BD
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
心不全、慢性膵炎にてＣＣＵ入院中であり、ベッド上安静の方。朝内服を行ってもらう際、分２ 朝・夕処方されているア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DA84FB9DA159797
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
Ｌ手関節部不全切断にてＬ手神経・腱縫合術・血管吻合術を行なった。術後食事摂取に伴い抗生剤の内服開始となる。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E4D79934D19AAF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌術後の患者。経腸栄養をしていたが、食事開始。２日後より内服薬も注入から経口内服へ変更となっている。内服薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C14F6A8C4E1629
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引機の片付けができていなかった。大腸癌、イレウスにてイレウス管留置中の患者。低圧持続吸引機を使用して...
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