事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが１７時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0FCF98659895AF
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡの実績漏れによるインシデント。ケモ後の生食フラッシュをＰＤＡで確認し施行したが、後日ＰＤＡの実績入力漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1764D14EDE2D0B29
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方で「タリオン錠１０ｍｇ→タナトリル錠５ｍｇ」を調剤してしまった。いつもなら、棚番を確認するのだが、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1794D182CAE67475
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EDE56BE820D5AE
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＭＲＩの検査の為入室前に患者に質問しチェックリストに沿って行った。異常ないと入室し、検査を開始したら、脳動脈瘤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADFC8DB90F85224
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シスプラチン、エトポシド2種類の抗がん剤を投与するレジメンで、エトポシドのミキシング済み輸液バッグにシスプラチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C33CAEFBBAA3927
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬与薬法の確認時、臨時でワーファリン錠、ノルバスク錠処方があった。持参薬でもワーファリン錠とノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0C4DB5DEB1807D
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中の穿刺針抜去のニュース報告等あるが、当院血液浄化室においても透析開始後は穿刺部の確認を行っていないのでニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCABF7129274587
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＰＤＡ画面での内服薬の通し忘れ。膀胱炎、尿崩症で精査・加療中の患者。昼食、夕食後薬２錠分２で内服している昼食後...
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