事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A3E40FB005EFE4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、本人より「ポンプ一瞬止まった。」と報告を受ける。仰臥位から右側臥位への寝返りの際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BE093992A40AC0D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時50分にSCU病棟から転棟された際にSCUのNsと共に点滴確認を行なった。患者氏名をリストバンドで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H429F62DBA4197BA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血による意識障害(JCS300、瞳孔散大)がある患者に対し、マンニトール使用後瞳孔所見が改善した為、救命の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H515710822B5CF8A3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を立ち上げる際、チェックリストに沿って確認を行った。レーザー治療のため挿管施行。レーザー中、空気の漏出音...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FF96804969BA8A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野にペースメーカーで使用する端子を提供した際、滅菌期限切れに気付かず提供した。すぐに直接介助看護師が気付き、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DFF96BD9ACF3C45
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃管癌の術後患者が挿管状態でICUに入室時、EVT-4で人工呼吸を開始したが、直後から酸素供給低下アラームが鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2ABD189062210AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6C7BAD3828F8592
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドパミン投与で血圧維持されていた患者の点滴ルートに延長チューブをつけるために、ポンプを停止、すぐに開始するのを...
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