事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/7
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0470711839483714
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来１６時に作成し，患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが，夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0956361F9DD8F90C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、DOA3γ、DOB3γ、呼吸器、IABP装着中の患者を受け持った。夜間血圧不安定になることあったとのこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B9BE7C7ACCAEAAE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１週間分の薬が区分けされている薬箱を看護師の見守りにて毎食内服している患者である。ラシックス朝・昼1錠、アルダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9E9689A87C3912
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日２０時過ぎにＣＶＣの接続が外れた時、B勤務者（準夜帯に相当）が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125CB67A747C6C59
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴ボックスを確認したところ、WRC前の前投薬サクシゾンが残っていることを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147AEC5049EF410A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CI・心内血栓で入院中の患者。嚥下食の食介後、内服薬のダブルチェックを他NSと行う。デパケンシロップが足りない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1518CFA4CFEAEE17
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０時車椅子乗車にて病棟NSと共に血液浄化センターへ入室。車椅子の酸素ボンベよりO2=3L経鼻にて投与中。他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189533CD8770402F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻経管チューブよりシリンジで内服薬注入する際、抵抗があったが圧をかけて注入した。その際、内服薬でチューブが閉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72833707AB78F8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インフルエンザA型、低酸素にて夜間入院した患者。薬局に点滴を取りに行き、棚を確認し他患者の内服薬を病棟へ持ち帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
▲
page
top