事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H087FD2E8626940AE
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
糖尿病食患者30名に賞味期限切れのドレッシングを付けてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2980DC0A9353BD99
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
マスキュラックス20mg・生食50mlを5/hでスタートの指示がでる。受け持ち看護師は昼休憩に入るために、変わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4123FB03CD57B9A3
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食時、たまごスープが配膳されなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H460D35148DC95012
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルニアの既往あり。持参薬のオパルモンを継続内服していたが疼痛の改善がないため新たにプロレナールが処方され、両...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518C4C44E5EAF8BF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮膚科受診後、アレジオン錠1T1×夕食後、中止の指示あるもアレロック2T2×朝・夕食後の内服指示があり、アレジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5328E128E52BCFB3
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で、輸液ポンプを使用している患者を受け持っていたが、クレンメの装着部分の確認を行っていなかった。17:5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B2AA8795E4FE78B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVメインでソルデム3Aが輸液ポンプで投与されていた。23時交換予定だったので追加のソルデムを準備したがソルデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9652DD3235C9C128
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
MCTフォーミュラ(心臓疾患児用ミルク)のオーダーがあったが、LW(低体重児用ミルク)をそれと思い込んで作って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7B4A45DE2370A7A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週金曜日の起床時にフォサマックを内服している患者。内服指示書が新しいページになっていたが、フォサマック内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9CCAC130612A569
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方医師の指示によりマキシピームの点滴が開始となった為、クラビット錠の内服が中止となったが、指示を確認し忘れ、...