事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AC3E21775E5360
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E486048E648368
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと２人で指示簿を確認。「アタＰ（２５）１Ａ＋ＮＳ１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07600A8FB3402C65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リプル投与予定の患者に、リプルを混入し忘れた生理食塩水のみを投与した。準夜勤務で、受け持ちNSではない2名で点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BBB563D67C4F4E6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の準備中、24時間で1本の点滴を翌日の１０時になった事を確認せず、0〜24時で準備した。0時頃まだ、点滴が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5D438536FFE6AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の患者へ消灯前、飲水は０時以降できないこと、ただし、明日朝７時には血圧の薬を内服してもらう事を説明した。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15735506F968870C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿量に応じて利尿剤投与の指示であったが、投与しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15BB492CEC2404B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭頚科の術直後の患者。術直後の注射指示で、ガスター１Ａ＋生食２０ｍｌｉｖの指示と、ソリタＴ３にプロスタンディン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C33CAEFBBAA3927
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬与薬法の確認時、臨時でワーファリン錠、ノルバスク錠処方があった。持参薬でもワーファリン錠とノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D317865007CF7CE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にアミノレバン内服中の患者。内服開始の指示が出た際に寝前薬の看護指示入力を怠っており、他スタッフも処方箋の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H217083E7AAE5CE89
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
離床キャッチ使用中の患者。ナースコールあり訪室するとベッド下に転倒している姿を発見する。患者「トイレに行こうと...
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