事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C433D9DF70DE47
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
出血性脳梗塞と心内血栓にて入院加療中の患者。スロンノンHIにて抗凝固療法を行っていた。17:30ごろにスロンノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03149AC3F765D316
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前4単位の指示通り、アピドラを夕食前4単位注射施行した。20時50分同職者が指示をチェックしていたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357BC90490EAAC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054051BBFB63FF98
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時のオキシコンチン3Tを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン3Tが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08BB0CDF0633E0D8
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H097612B37D43809A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ5mgが1包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが17時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H100D9BBDAEB24F91
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時頃、就寝前のレベミル施行時、患者本人から前夜注射したかと問われ、注射指示票を見ると施行サインが無かった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147AEC5049EF410A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
CI・心内血栓で入院中の患者。嚥下食の食介後、内服薬のダブルチェックを他NSと行う。デパケンシロップが足りない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0F9DA243028568
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事