事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
158件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010121AB928A94CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EAE4A223B9067A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌にて入院中。意識レベルクリアでありADL自立されているが、時々物忘れあり。前回入院時に内服薬はA管理となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D62DF734B950A4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖（来院時血糖値４９５ｍｇ／ｄｌ）・意識障害で来院し生食５００ｍｌを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921CDA48FFB1F0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BAB190C809A798
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため３日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07820AC4F4225B2D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病が既往にあり、夕方よりメルビンの内服が開始となった。内服開始の指示を日勤のリーダーが受け、与薬を行い、夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B73DA4836368F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日転棟してきた患者。入院時指示書を看護士２人で確認しロピオン＋生食１００ml点滴した。深夜勤で申し送り中生食...
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