事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04308C33078FA387
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046AC2C02E546E76
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、2本同時に投与する指示を見落とし、1本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0470711839483714
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来16時に作成し,患者に渡すはずのエレンタールを作成はしたが,夕食後薬であるため準夜帯で配薬すると思い込み患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0480554127EA9622
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H079420268E479E34
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0842E01D91983F9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬をオブラートに開封しようとした時、薬箱の中にオブラートに包まれた昼食後薬を発見、服薬忘れに気づく。薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7A342F35CAA6E4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C20A873BC7E559B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤(ムコスタ)が1錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D1C6DEA4E292D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
予定と違う注射が処方されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC506FBBEEB8D51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床時より便意はあるが排便がないということが続いていた。朝食は摂取したが、朝食後薬(グリミクロン)を内服しなか...