事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
156件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220455676CC49F5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟の定期処方のセットを行っている際に、セット後に上司とダブルチェックを行い、他の処方薬（ブロプレス）がセット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030600CE67E85711
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１本目の点滴に入れる５０％ブドウ糖を入れるのを忘れてしまった 他の患者の点滴に医書になっているのを発見した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040590AA734F9794
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EC95F73FF14A2B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにＩＣＵ帰室後の１５時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050915678DB8CBB5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢バイパス手術が予定されている患者のパナルジン・バイアスピリンが、手術予定日より３日前の入院時に、まだ休薬さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0625A130A354772D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時45分頃に抗癌剤終了し、15時頃にナースステーションにいるところ、リーダーより配薬予定の引き出しから抗癌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D3F566B98D1589
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A22DDFCD8F030EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示読み合わせの時にラベルとの照らし合わせが不十分であり、削除になっていた薬剤に気づかず印を付けないでいた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BDC6F0B086C5402
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
13:00疼痛があり、担当看護師がレスキュー（１時間量を早送り）施行。ナースコールがあり訪室すると痛みの訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1025EF5A65D800FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜で箱セットし患者の自室内で薬を管理している。定時（６時・１４時・２２時）にロキソニン３×３Ｔを患者自室内に...
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