事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H023F171421C82AEB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保護テープを外そうとして際にポート針の針が抜けてしまい輸液投与できなくなってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037AED76BED81E9E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
IVH管理している患者の、側管から施行する注射を施行したと思い込んでいて忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041AB468BBAD15D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0508E406AD830535
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時交換の点滴を60ml/Hで投与していた。9時30分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF0BE1BCEBCEC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間帯中にICU看護師より電話があり。Rp5のデパス(粉)不眠時の薬袋に、Rp3朝食後(粉)の薬が入ってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AD76CAEB994ED4C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定後、インスリン実施時、薬剤を間違えて実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2A05A770D42C60
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の注入食準備の際、注入食準備カートの台の上に当患者の夕食後内服薬一包(ノルバスク1錠、プレタール2錠)がおい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3CA3546F25B8FD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時50分、ケモのエンドキサン入りの生食を2人で確認。11時に接続時、生食のフタ部分にフィルムが付いているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C65A232636C4A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...