事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01844D8004332731
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0610BB66929C81A8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に装着されているモニターがアレストとなった。患者を処置室に移動し、胸骨圧迫と酸素吸入をＭＡＸで投与した。当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EA557616C96310
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他科の患者。週２回月木、１日２回朝夕、１回２包バクタ内服指示あり。残数確認していると残数が１包多いことに気が付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F41D3D8B65296D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D0BB41223FCD793
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の夕方分の薬が入った箱を持ち歩き、患者へ配布していた。A患者に内服薬を渡そうとしたところ、水のみに水が入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2236740B0F4C58E0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体位交換時に、病衣の中からオキシコンチンが1錠出てきた。いつかは不明であるが、1回服用されなかったことがわかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FCB963E3FC740D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝投与のベニロンをＰＤＡ未認証のまま繋げてしまい、次の勤務の人に指摘されるまできづかなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26CCC76B0B8B3762
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274924EFFB0F6CC2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体腫瘍で手術した患者。右内頸に中心静脈カテーテル挿入中であり、輸液ポンプにて本体管理していた。レベルはGC...
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