事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097C5EE9627C2599
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DOBを更新する際に、組成を間違えてしまった（間違えた内容：DOB100mg+５％TZ／50ml 1,56γ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23CCA3F3099D3DDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
突然ペースメーカーの電源が落ちた。患者はＥＣＬＨＡ装着下であったため、すぐにベッドサイドにいた医師にてＥＣＬＨ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC338B0C9D9691A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日手術の患者。朝の点滴交換の際、手術前の点滴投与のはずが、手術後１の補液がつながっているのを日勤の看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3260564E1A3A0F9C
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
個別対応食で、果汁を凍らせて配膳であったが、凍らせることができず、他のもので対応した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A3E40FB005EFE4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースコールあり訪室すると、本人より「ポンプ一瞬止まった。」と報告を受ける。仰臥位から右側臥位への寝返りの際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3769F619C723B072
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルツロン・ヒスロンＨ内服中で、以前より内服間違いがあり内服準備確認と、一部薬剤（抗悪性腫瘍薬・甲状腺ホルモン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C64632F7F1FA1F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身衰弱、食思不振で入院中。持続点滴中。意志疎通ははかれるが、今ひとつ理解力がわかりにくい部分がある。4：30...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C14CC1340E4735
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
『ロセフィン0.5g・0.3瓶＋生食20ｍｌ・3ｍｌ』の指示であった。注射箋に、『生食5ｍｌで溶解し、内3ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H469E63B9C560DC24
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師指示で、ラシックス注４ｍｇ、ブドウ糖５％２ｍｌを４時・８時・１２時・１６時・２０時・２４時に１０分間で注入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H625D30CB94D77AA6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定（呼吸回数）の設定違い。弁置換術施行後の術後１日目の患者。入室時よりザビーナにて呼吸管理を行っていた...
▲
page
top