事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F61DCB50E66F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者。シリンジポンプや血液浄化用装置、人工呼吸器、スワンガンツカテーテル等のライン類や医療機器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19691C0A93CFC550
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からシグマート・ヘパリンの持注OFFの指示を見過ごした。翌日の点滴チェック時シグマート・ヘパリンがなく、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H246E3EA793C82715
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症にて脊椎固定術を行い、術後4日目の患者。ADLはコルセット装着し点滴棒にて独歩。5日後まで抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2875779FDED3F2AF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2971B5ABEA471F5F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、翌日10時までの点滴の指示あり、18時すぎに点滴交換施行。3時、訪室すると点滴が空っぽになっている。3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46F3FB768F7D3323
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
新生児は、出生後4日目にルチーンでケーツーシロップを内服する。業務板には4日目のケーツー内服の欄に名前はなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5536B3BE220F1F6E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
シトルリン3gを1日4回に分けて、7時、12時、18時、23時の経管栄養時に注入する指示であったが、準備段階で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55C0AC76F0E0C72E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58595EA9DE9462C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時より、シグマート48mg/NS50を4ml/Hで施注する指示が出ていた。本日深夜帯で、注射カレンダー上、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7146DDA2DADBA5D6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でICUにて治療中であった。準夜交代時にシグマート注施行の指示の申し送りを受けた。指示簿をダブルチ...