事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01321FF860A11C06
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042124F06BD6A520
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099944B66B2F3B54
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、医師来棟し、ランタス皮下注射指示を指示簿に記載したことに気付かず、1時、深夜勤務者への引継ぎ時に気付い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9E9689A87C3912
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日20時過ぎにCVCの接続が外れた時、B勤務者(準夜帯に相当)が輸液ポンプを停止にしたまま再開していなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167DA3928D3B2F31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2回目の抗生剤は、腎不全の為中止の指示になっていたが、確認せず実施してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1794D182CAE67475
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院薬処方に他人の内服薬を渡し、退院させた。家人が気づき、病棟に確認の電話をするも、看護師は確認せずにただ服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B1971811FD0E66
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で受け持ち患者の昼の内服薬をセッティングしておいたが与薬を忘れた。翌日の日勤看護師がない服薬が残っているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DBC555B2F739F19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg3T+5mg6T3×(6時、14時、22時)で内服している患者であった。0時頃患者よりN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F4738C7081EEBCB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
チェックリストを使用し、人工呼吸器の設定確認をおこなったが、酸素チューブが確実に人工呼吸器に接続されているかの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H306589079DE0A633
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプを調剤中、数名の患者のアラームが鳴り、作業を中断して、対応した。調剤再開後、ハンプの生食残り8mlを吸っ...