事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/15
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019DD181B6DF3A13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、外泊した患者の看護師配薬のムコダイン・クラリスが外泊分が渡されていないことに気がついた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B2F5F111442D09
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児の急性期の患児で鎮静目的でPI紫ルート側管からフェンタニルの麻薬が0.3ml/Hで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357BC90490EAAC1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならば、T3500ml+ヘパリン10000単位を本体とし20ml/hで投与し、側管から生食500mlを40...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040590AA734F9794
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
二人の看護師でダブルチェックを行い一人の看護師が薬を詰め、一人の看護師が点滴の交換を行った。詰めてある点滴の内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04308C33078FA387
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事故が起こった患者は、点滴のムラ落ちがあることで日勤帯に適時滴下調整していた。16時に点滴の滴下最終確認をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04EA17039D4904AC
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
当日はグルカゴン試験の為、試験終了までは延食の指示があった。看護師が多忙な為本人への延食指示を忘れ、食事を出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0508E406AD830535
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時交換の点滴を６０ｍｌ／Ｈで投与していた。９時３０分に点滴を確認すると患者は端座位を取っており、ほぼ時間通り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C61ABB231C8E42
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
エプリッチ２個／食提供の患者にエプリッチが１個しか提供されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09024B19D12A2F32
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より内服開始予定であったが、開始薬ボックスにあることに気づかなかった。夕方に開始薬ボックス確認すると、開始す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A7A342F35CAA6E4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持続点滴でラクテック500ml+KCL1Aを12時間で行っていた。左手背に針を刺して手背の向きによって滴...
▲
page
top