事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
227件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E486048E648368
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時頃入眠しておらず、不眠時指示を使用するため、スタッフと２人で指示簿を確認。「アタＰ（２５）１Ａ＋ＮＳ１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0127B40CDFEE0D8E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配薬している時に薬を1種類渡し忘れそうになった。処方箋で確認して1種類足りないことが判明して、全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014FBA63108913E2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食１００にフェジンをミキシング使用としたら、隣にあったＴＳ３ ５００に入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB47CFF4E3E0A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の注射処方の量間違い。１日量が１回量となって、記入されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H048B155E09762A57
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時50分、腹膜透析の準備開始。プライミング中にその場を離れて、5分後に戻るとカテーテルから薬液が漏れている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05921CDA48FFB1F0
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者の希望により、食事変更を行った。その後、自分で指示受けを行ったところ、自分が変更したところ以外の食事指示も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0625A130A354772D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時45分頃に抗癌剤終了し、15時頃にナースステーションにいるところ、リーダーより配薬予定の引き出しから抗癌...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BAB190C809A798
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術のため中止していたプラビックスが、手術延期のため３日間は朝食後内服の指示があった。その後、再びプラビックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07600A8FB3402C65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リプル投与予定の患者に、リプルを混入し忘れた生理食塩水のみを投与した。準夜勤務で、受け持ちNSではない2名で点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0956361F9DD8F90C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で、DOA3γ、DOB3γ、呼吸器、IABP装着中の患者を受け持った。夜間血圧不安定になることあったとのこ...
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