事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004FCA1448DA9D36
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの持参点眼薬をナース・ステーション内の冷所にて預かっていた。術後より使用中止となっていたが、未開封であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AC3E21775E5360
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時の内服を確認後、コットの頭元に置くと数が多いため紛失してしまう、児を傷つけてしまう可能性があると判断し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046AC2C02E546E76
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の点滴追加時、2本同時に投与する指示を見落とし、1本のみの投与になってしまった。追加時、点滴の名前・量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D62DF734B950A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
嘔吐・高血糖(来院時血糖値495mg/dl)・意識障害で来院し生食500mlを点滴中の患者に、ヒューマログを点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04EC95F73FF14A2B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
「呼吸心拍監視」の処置指示が出ていたが、心電図モニターを装着せずにICU帰室後の15時から翌日日勤まで経過した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0523B7609071E9D7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬で持参薬のモービックは中止となっていたが、見落としてしまい、内服数が少ないと思い残薬より出して内服し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D3F566B98D1589
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユーロジン錠を粉砕指示の処方。錠剤調剤者がユーロジン錠を用意し、散剤調剤へ処方箋・薬袋と共に送った。散剤調剤者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083BBFD9B52A1C37
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1B6EA399EE3BF0
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
食後二時間でのクレメジンの内服薬があったが、申し送りなどが全て終了したのが17時半過ぎ、他の患者の対応をしてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10C65A232636C4A0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバンを持続注入患者。シリンジポンプのアラームが鳴ったため、処置室に戻り処置台に置いてあったドブポンシリンジ...