事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
181件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01844D8004332731
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
造血幹細胞移植予定であり、本日より加熱食開始予定であったが、当日朝エネルギーコントロール食がオーダーされている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0257B398F14828A6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤・投与量のＷチェックのみ行い、投与方法は確認しなかった。 疼痛時ソセゴン(15)１A筋注の指示だったが、静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03103336C35EC919
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開業医からの紹介入院。持参薬は薬剤部で確認後、自己管理としていた。抗生剤点滴終了し、抗菌薬ミノマイシンが処方と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037AED76BED81E9E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
IVH管理している患者の、側管から施行する注射を施行したと思い込んでいて忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050915678DB8CBB5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢バイパス手術が予定されている患者のパナルジン・バイアスピリンが、手術予定日より３日前の入院時に、まだ休薬さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070BB5A0E880B4CC
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
06：00‐08：00に回路内が凝血していたことを臨床工学技師が発見。途中、看護師が独断で消音アラームを押した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H097612B37D43809A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋移動の際に荷物整理をすると床頭台の引き出しの中にオプソ５ｍｇが１包入っているのを見つける。家族に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2A05A770D42C60
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の注入食準備の際、注入食準備カートの台の上に当患者の夕食後内服薬一包（ノルバスク1錠、プレタール2錠）がおい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F41D3D8B65296D3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
混注・実施した点滴が、ラベルと薬剤が間違っていたのを、日勤者が点滴終了時に発見し、今回の事例に気づく。指示はポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BF9F0A25854124
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者の回収した薬でパナルジン棚の中にビオフェルミン錠が、リスモダンＲ棚の中にトロノームＵ錠それぞれ１錠と２...
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