事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
236件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H010121AB928A94CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服wチェック時はWF量3mgの指示であった。昼頃、当直医来棟し受け持ちがヘパリン中止の指示口頭にて受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01411692A91B40A1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの栓を開け忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054051BBFB63FF98
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時のオキシコンチン３Ｔを内服確認した際に患者の机にオキシコンチン３Ｔが置いてあるのに気づき患者に問うと、「昨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0699C04FA0519B4C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り時、夜勤看護師と薬剤確認した際に食前薬があることを確認した。食前薬は冷所保存であったため、食後薬のみ病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08BB0CDF0633E0D8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン皮下注射による血糖コントロール中の患者が、夕方より指示量変更となった。眠前血糖測定後、インスリン投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09974E1F45FF2D93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後１２時、点滴更新を行った。空になったエルネオパ点滴袋を廃棄する際、小室が開通されていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C20A873BC7E559B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室時、床頭台の上に錠剤（ムコスタ）が１錠置いてあるのを発見する。尋ねると、いつのか分からないとの事。カルテ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5D438536FFE6AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前の患者へ消灯前、飲水は０時以降できないこと、ただし、明日朝７時には血圧の薬を内服してもらう事を説明した。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB181840749588D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションにて情報収集施行。エンブレル投与日時を確認した際に、入院後、5日おきのエンブレルを2回投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF94C7C36F36E68
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸苦があり塩酸モルヒネを一時間空け一時間量フラッシュするオーダーがあったため実施（塩酸モルヒネ１ｍＬ／ｈ）。...
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