事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8EC45ED1C21F395
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ICG検査の予定があり当日朝食は禁食指示がされていたが、看護師は朝食を配膳した。また、患者は担当看護師より朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H887D3560C38B9460
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
15時おやつの牛乳ゼリー作成時にビニール（パンチでくり抜かれた小さい円形のもの）が混入したが、それに気づかず配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33085311DAA7A8D6
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食の味噌汁に鍋を洗う際に使用するナイロンタワシの一部が混入し、それに気が付かず盛り付け配膳をしたと思われる。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H812979ADECE2C4F4
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
盛り付け作業中、主菜（鱈のクリームソース）に毛髪が混入したと思われる。混入に気が付かず配食してしまい、患者に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2104EF72693BFBAD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食時患者が主食（米飯）を詰まらせる。向かい側にいた他患者が気付き、現場に居たNsに報告した。Nsタッピングに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H768EB1848CF63DCE
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
同室患者より連絡があり訪室すると、全身チアノーゼ著明で呼吸浅表性であったが脈は触れた。背部の強打等処置を行い当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H374D50E7C63813CD
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
上部内視鏡検査のため朝絶食の指示があった。検査前日の日中と就寝前に検査の説明をし、絶食であることを繰り返し説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08012BEC7D14FD41
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
RKにて手術予定の患者。2日前の20時頃、明日の朝より禁食の指示がでて、日中リーダーが禁食入力をした。手術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7996921FC9E9E4AA
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食のハンバーグが調理加熱不十分であり中が生の状態で患者に配膳された。喫食中、患者より看護師に問い合わせあり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA92360F9E82F0061
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自室の洗面所に置いてある車イスにもたれかかっている患者を看護師が発見。声を掛けるとそのまま後ろに倒れこんできた...
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