事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72E5A71A27336D28
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
意識レベル清明である内服の自己管理開始当日の患者A。看護師はその患者の他に患者3名を受け持っていた。6：30に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19978124F5D44F04
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAF2E5CE0551872D
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝食後、自己管理薬の服用確認に行くと朝だけ飲むのを昼とか夕も飲んでいたかも知れないと患者から報告あり。確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0E2DAE181788872
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１１時２０分頃、パスの項目確認中、朝に降圧剤を服用すべきところ、前日の１８時に服用したと発言あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H777F67765B90A839
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
朝、夕2錠ずつプレドニンを自己管理で服用していたが、夕の分を昼に内服してしまった。看護師が確認に行った際に発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C095779BFBC771
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12時15分、昼の薬を薬袋から出して飲む際、うっかり朝の薬を飲んでしまったと報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE29E49D87AD572C
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服間違い。２．５ｍｇノルバスクＯＤ錠と１００ｍｇザイロリック錠を１錠ずつ、分１朝食後に内服してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B9B6C5DF5841B1E
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服自己管理の患者がジゴキシン、フロセミド、ミカルディス、ガスターの飲み間違いを発見した事例。朝内服した後に、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D3EE0BD999F2D52
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8393EB9D74D563B7
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
インスリン自己管理の患者。本日よりインスリンスライディングスケールの指示であったが以前の指示の固定打ちでインス...
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