事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
362件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1BC74E0369B8DAC
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フロートロンのコードが短く、延長コードを使用して電源を入れた。電源を入れたときはランプが点灯していたため、作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA49A300CF27CF2E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
皮膚科のレーザー治療で使用する器械が患者の全身麻酔後に使用できなかった。器械が使用できなかったために手術時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA51413E696143182
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野に児頭吸引器を展開したあとカウント用紙に記載しなかったため、器械の存在を忘れてしまった。閉創前・閉創後・最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53DE7B509F540548
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日10時30分よりＣＴ検査の予約が入っており、主治医より「検査室で鎮静をかけたいため、９時50分頃には出棟し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860E98E6C308A331
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A98E1BE8A71CB87
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続的にＡＯＯrate１３０の設定でペーシングをかけていたが、観察時にＨＲ１１７となっておりペーシングがかかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H709AA90E3327302C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者が、簡易式人工呼吸器を装着した状態で入浴を済ませ自室へ戻った。ストレッチャーから患者をベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BCD83BF3BE796D3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺治療計画の確認作業の際，通常の照射角度と異なる設定がなされているのに気づかなかった。その治療計画をもとに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468C401E901D1268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工膝関節全置換術術後1日目の患者で、担当看護師にCPMを行ってもらうよう頼まれ、術後1日目でドレーン使用中...
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