事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE50493A8591607E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ひだり下腿挫創でＴＣＣから転床してきた入院の児。創部は弾性包帯、シーネ様あて板で固定されており、上からクーリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3193245650CDBF1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時４５分頃、パルスオキシメーターの感知が悪かったので、貼布部を右足背から左足背に変更しようとテープを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7BC457269C27A0F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪い患者で、ＳＰＯ２を測定するためにパルスオキシメーターを装着していた。口腔ケア時座位にてＳＰＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H869A0C79B158105B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｓａｏ２モニター装着のため右第３指にテープを巻いた。巻きなおし時、また同じ指に巻いていたためうっ血した状態で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C209F49F20E0ED2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。外泊より帰院された日の明け方に、ＳＡＴモニターと呼吸器のアラームが鳴っていたが、詰所に聞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB738FE6071F1DF31
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生直後の児の呼吸状態が安定しなかった為当該児の左手首にネルコアセンサ（開封日、使用回数不明）を巻き、状態観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92AC6F6494C827AD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続酸素飽和度モニター装着中の患児。ケアーフォローの看護師が沐浴のため酸素飽和度モニターをはずしたところ左足背...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H399219A632D3712F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7時頃 日勤看護師より夜間SPO2モニター装着していたか確認あり。看護指示確認すると夜間のみSPO2モニター装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDB9A8FC7A5ECB84
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベビーを転入させた際、いつもと違うが小児用と書かれたパルスオキシメーターのプローブが用意されており（年末年始で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB9A2A3AC7B6F358
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている患者が検査に呼ばれ、酸素飽和度を確認する必要があったため、サチュレーションモニターを装着し...
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