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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AD0C88BDF825C5F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電子カルテと3台の内視鏡器械のシステムが連動している バージョンアップした際の不具合で 指定した患者を入力して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CD6397FC47EE99E
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査終了後、ファイバースコープ(GIF-Q260)を装置から取り外し、洗浄の為、インスルネット(蛋白分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A4F7AC5E66C51CB
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透視室で気管支鏡を行う時は、内視鏡システムに患者IDを手入力して使用する。本事例ではIDを入力したが、ENTE...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE09E4DC330486596
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14時30分患者とID名前の確認をし、検査室へ案内し、検査(TCS)の準備をした。大腸カメラが洗浄中のため、洗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73010726EABEF476
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膵頭部癌にて胆管ステント留置中であったが、閉塞が疑われ、十二指腸スコープにて胆管精査施行し、胆管内の閉塞を認め...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8AF8A5DE1C0534
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡の準備の時に、清潔な注射用液を準備しなければならないが、普段使用している吸引用の水道水を準備し、医師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD67ABF0D9E0A8E4
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械準備担当した看護師は、新規購入した泌尿器科用内視鏡カメラと光源コードを準備した。その際、接続確認はしな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H782DD09D08A18ADA
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡検査終了後、使用した内視鏡を内視鏡洗浄機にセット。洗浄機の蓋を閉め、漏水検知を施行した後、再度、洗浄機の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A94F3620D37B0A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事