事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FEBCD5C13B5EC9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の指示があり、指示書をみながら準備をしていたが、ＢＫ?１．３のところをＰＳ?１．３で準備をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8A78A552051AAFD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他臨床工学技師が間違って準備したダイアライザーをそのままプライミングしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDA74B7020DB39150
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置TR-7000S、ベッド番号42、及び43。午後透析開始時、血液ポンプを自動にしたところ、患者に設定さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7B0EB9989EAB27DD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０から１０：３０までの中央棟停電での点検は異常なし、翌朝８：００、BHII装置（重ソ溶解装置）が動かない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B42B16D6C1735C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5626F3EBD6DA8015
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時より持続濾過透析を除水３００ｍｌ／Ｈで開始となった。１４時に、担当看護師から除水積算量がおかしいことを指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C0ECF80DDAF50
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己血回収装置の貯血タンクに血液が貯留していたため濃縮処理を開始した。数分後、普段聞き慣れないアラームが鳴った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50886CEB5017CEB7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF8B1EF3BB3EBA0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
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