事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
129件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2A52E77E5A0EE7D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時頃、一度生食ロックを行った患者に22時頃抗生剤の点滴投与をしようとした他看護師が、患者が使用していたルー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66B396E4745CB86E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
次の勤務の担当者が積算500mlの時点で100ml残っており、積算と残量が合致しないことに気がついた。自分の勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3898097447B1ED0E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時にPDA確認後に点滴交換を行った。元の流量は40ml/hrで投与されており、交換後は20ml/hrに減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647D8B2A7EC0508F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて生理機能検査室より病室へ検査帰室。車椅子の点滴棒から点滴棒に輸液ポンプを固定しなおした。一時間後、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6E7609F010321CD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時に抗生剤のある患者。準備する際、同職者とダブルチェックを行い、ベッドサイドにて開始するが、1時間を過ぎた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6470F4B45E0F187
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム１の流量時間が40ml/hのはずが、60ml/hであったのを担当医師が発見した。担当医師に指摘される3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8D2D2D5768EEB33
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハンプをシリンジポンプにて投与中の患者。更新時に開始ボタンを押し忘れ、20分後にアラームで開始していないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF66C3A4555A0CC76
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
流量30/Hの持続点滴を４時に更新する。９時半に次勤務者ラウンド時点滴がなくなっており、ポンプの滴下数が1ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DDFC634A64A5FB8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PIルートからラシックス36mg・生食60mLを1.3mL/HとミルリーラK7.5mg・ヘパリンNa-N50単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC67F8EABD5623D95
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続ＩＶＨ中の患者で退院も近い為在宅用の輸液ポンプを使用していた。夜間の尿回数を減らす為２０時に流量を１００ｍ...
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