事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C32367DFBF9338
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーの損傷。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F2097B6688815A5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時、ＩＣＵ退室。準夜帯より不可解言語あり、ライン類多く妻に付き添いを依頼する。23時10分の巡視時、本人は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC477C4E7C980102D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OPE室から帰室時、ガーゼ中層まで血性汚染があり。ICUに戻ってから医師にガーゼ交換をしてもらった。ペーシング...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4679985240D4D4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児の体重測定を行うための介助を行った。ベット上（患児の体より下側）に体重計を置き体重測定を行った。体重測定後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H565F559C4DC6E9A7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカー装着中の方。ペースメーカーのペーシングのランプが点滅していたが、モニター上にスパイク波形が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FDBCF66031F4B78
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後体外式ペースメーカーを付けていた患者。ペースメーカーのバッテリーの消耗のサインがついていたため、バッテリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACA22A1C046643E6
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日にペースメーカー交換された患者を訪室したところ、右前胸部からペースメーカーが露出しているところを発見した。...
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