事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF5570A86DB50915
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰ挿入中（心電図トリガー中）の患者の胸部レントゲン撮影の際、心電図モニターを外した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0709150BF23BA9D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞患者に対し、前日２０時よりＩＡＢＰ開始していた。看護師が、深夜１時にヘリウムガスの残量確認をした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47284F0E26AC7C37
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM9時半頃スタッフ二人で清拭中突然ヘリウムラインの接続が外れ、一時的に駆動が停止した。（10秒程度）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47479C34C86A567
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵスタッフよりヘリウムガスボンベの残量がいつもより速いスピードで低下しているのでは？と連絡があった。ＩＣＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H736A7114AB1A5CB5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AMIに対しPCI後にラプチャー管理を行っていたが、SATをおこし再度緊急カテ後、IABP管理を行っていた患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC20A3026F902F27B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
循環器内科医師がＩＡＢＰを確認していると、接続してあるヘパリン生食のアドマインカフ圧が入っていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B439107616588D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置内にある残圧が2/3ほどあり、Heガスボンベのコックが固いことから開いていると操作者は認識してしまった。残...
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