事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
4件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD47585EA5AED8200
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺操作開始直後に、遠心ポンプのアラームが鳴り確認すると回転数が0rpm、及び逆流アラームが作動しており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H051ABA4E7F95F2AF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの横でパソコン操作中、CHDFの機械のアラームが鳴る。アラームの種類は、「圧異常」を意味していた。ピロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAE0B20CDFED932D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
解離性大動脈瘤に対する瘤切除・人工血管置換術において、手術補助手段である人工心肺装置を装着し運転を開始した。体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0537D226B25F573E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの回路交換の際、付属されているヒーターの電源を入れ忘れた。
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