事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED5AEB981F4B226
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、気管挿管し、手動換気を行い聴診で両肺換気ができていることを確認したのち、人工呼吸モードに切り替...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3330D13F452C1DC5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H343D11A21032894D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入時、入眠剤静脈内投与後にベンチレーターのバッグが加圧不可能であり換気できないことに気付いた。すぐに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD561576E37494A14
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大外回り看護師として、朝、麻酔器の配管の確認を行った。外回り担当看護師が昼からの出勤であたっために、代わりに麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A23735B247FE40A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科・腹腔鏡下子宮筋腫核出術の外回り介助についた。手術が終了し、患者が麻酔から覚醒しはじめた。自発呼吸も出始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7069913DA41353
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医学生が麻酔器のガスパイピングされた場所を通り，麻酔器の電源が落ちてその間，バイタルサインのモニタリングできな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE9B4357147006DF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気切チューブ挿入後、Fカイロを接続し酸素投与を行なっていた。しかし麻酔器のバルブが「KROSE」になっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE40A9244D1666AF1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソーダライムのチャンバーが緩んでいることに気づかず、酸素化ができなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DA1D38D8CD0289A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室にて麻酔導入時、マスク換気行なう際にマスクより酸素が出ておらず、全身麻酔下の状態で一時的に無呼吸・低酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4A4ABC18974686C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻科の口蓋扁桃摘出術施行．手術終了後に患者の足元に下がっていた麻酔器を，抜管にむけて頭側へ移動していた．看護...
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