事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFC6913007DA5F66
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が児のケアをするためにクベースを見たところ酸素が流れていないことに気づいた。研修医に確認したところ、研修...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE01A5B6010EDB6B7
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示では100％2Ｌの経鼻カニューラであったが、離床後、酸素ボンベから中央配管へ流量計をセットする際に100％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC8EA89C95769CA5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後ＳＩＣＵ入室後、Ｄｒ指示にて３Ｌ１００％酸素投与指示あり。酸素ボンベの元栓が開放されておらず、酸素が投与さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2D13A4AAC8E89D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時頃より、ストレッチャーにて散歩に出棟予定であった。準備のため、充填された酸素ボンベを2本乗せ、1本は流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA692A3D507F4299
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カームピュア使用し、高濃度酸素投与中。加温加湿施行中であった。高濃度酸素調節ダイヤルの右側より加湿酸素が噴出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87E209F1CA22843D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベを他スタッフが用意し、体重計の横に置いた。酸素ボンベなど必要物品が準備されたのを確認し、体重測定、ク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0D48C0FF5E83D2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素3Lで投与下の患者。NSコールあり、「酸素を見てほしい」と言われる。他看護師が対応し酸素が0.5Lになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D42358F0A3D0048
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF535F2456A076E48
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をICUに移送する際、酸素ボンベをベットに乗せて移送していた。廊下の扉が開かずに、反対側の扉から病棟に移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE54B31E6D1AEDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術後、３Lマスク実施。3時間後にNG抜去し2Lカヌラに変更の指示あり。3時間後に、カヌラに変更するが、...
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