事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
121件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AB20B31F1ADD176
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日中呼吸器を使用せず、20時‐8時のみ装着の指示であった。受け持ちが休憩中のため再開するように申し送りを受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0C84F3A0FD1A1A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者様。朝の申し送りの時点ではSIMV8回であったが、日勤から長日勤への申し送り時にSIMV...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF1496536B15A25
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0:30頃、アラームが鳴ったため、訪室すると画面に「バックアップ換気をしました」と出た。当事者はアラームにどう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D5024EAD72284
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルＣＰＡＰを装着し、酸素マスクも併用していた。ＣＰＡＰ装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AC3BD954E6832A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管状態で入室。人工呼吸器装着となる。Ｄｒが複数いたので加温器の電源を入れるように依頼。深夜の始業時点検で電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E602694A112ABA8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理装着の患児の沐浴中にチアノーゼ出現あり、酸素濃度を60％にあげベッドに臥床させた。酸素濃度の設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52F4C4A973D9A395
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟の呼吸器ラウンドチェック時に、呼吸器本体と呼吸回路の吸気側と呼気側が逆に接続されていることに気付く。
▲
page
top