事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。14時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911C6BA122C3CD51
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でアドナ散10mg1日3回と処方されたため、薬剤部より調剤時に疑義照会し、アドナ散20mg1日3回に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6ECE5DA5745398C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
みぎ腎結石のため、経皮的腎結石砕石術施行。手術後、順調に経過し、食事摂取開始され点滴抜針となった。抜針後、翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE69680771B2302EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が胃ろうより内服薬を注入している患者。夕分の内服薬のうちマグラックスのみ与薬忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86479100A7FE51C0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の薬剤(アルロイドG)を配薬し忘れた。勤務は日勤だった。朝情報収集の際に処方の指示をとったが、冷所保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBED0E3B53DD148DE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
VTにてICD植込術を行った患者。退院に向け、内服の一日自己管理を訓練していた。朝・昼・夕・就前内服のアルロイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5626A9366109F22F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がんにんて入院中の患者。意識レベル清明であり、入院前より内服薬自己管理していた。入院後も内服薬自己にて管理し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2D79512458B8431
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝(日勤)検温時に配薬ボックス内を確認すると、夕分の内服がなく、薬殻のみが残っていた。配薬前の薬袋には本日分の...