事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
223件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB2C996B8837F1A2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もともと内服薬を自己管理していた患者。自宅でも飲み忘れることがあったため、術後から内服確認のケア指示を入力した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4061C472FE77017A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腎動脈狭窄症でPTRA後の患者。朝食後、ナースステーションに来て、「昨日のバイアスピリンの飲むのを忘れたみたい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAD2BC516B2A7340
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊（２泊３日）分のワルファリンカリウム渡し忘れ。翌日分は処方もされていなかった。外泊の日程を調整した時点で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645E8E59D296BCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回と同じ内容（ワーファリン錠5.5mg/夕食後）で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A09932F5CA05256
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師より、昨日ワーファリン内服していなかったようであると報告あり。３日前の夕食後より内服開始となっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D17D0834B94BA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主事伝達不備。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA36B4395B95FAD0D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が、自分で薬を取って飲む事は無いと思い、配薬袋を患者の側に置いていた。そこから、看護師が取り出し与薬をして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE994D08F119F54
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服用再開でない抗凝固薬を与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECAECE8627D520FF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に1回1錠服用指示の内服が2錠準備されていた。実施者が気が付き未然防止。
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