事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50FB769C44ABBB63
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスにて入院し絶飲食、内服許可出ていない。患者より「眠れない」との訴えされ、安定剤を希望された。指示薬を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88D584AA852BA398
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回盲部癌ターミナル期の患者。3日前よりドルミカムにてセデーション中。当日、メインをビーフリードに変更し、側管か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E63DAEA43BA02DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯にドルミカムを開始するも、なかなか寝付けず覚醒されているため、本日は日中帯で施行するようにリーダーから指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA5F4BAAFE75C93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に自己管理にてグッドミンを服用した。２３時不眠にてユーロジンを看護師サイドから渡した。投与後、重複してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE71484C25342A7F0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は寝前にデパスとマイスリーを内服しているが、１日分の配薬がされていないことに次の日の配薬時に残薬が合わなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAEC027B871E023E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿Ｂに「14時30分、脳波検査、13時30分にトリクロール9．5ｍｌ内服」の指示があった。処方箋には9．5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7108D5590B5CBA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬の自己管理の眠剤が2日分袋の中にないことが分かった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4C27DFD81FEE854
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
睡眠導入剤がマイスリーからブロチゾラムに変更となり、ブロチゾラムの処方が11:00ごろ病棟にあがったきたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD3DACA19A312B55
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者本人より、昨日眠剤が配薬されなかったと報告があった。残薬確認し、昨日配薬し忘れていることが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47114D9F0A00A00C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師からの申し送りの際に，「マイスリーの指示があるが，処方は明日になるので，本日はストックから出して下さ...
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