事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4352EB384D1B22A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時頃、吸引後痙攣出現し強くなるため指示確認するとホリゾン1Aの指示であったが、入院時に1/2A施行していたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B53E2DCBAF0D527
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダール内用液 0.5ml/包を調剤すべきところ、1ml/包を調剤し、払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H742163859C4870AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊に出かける患者に外泊中の薬として、帰院日の昼食後薬まで準備されていた。外泊に出かける前に、患者から「夕食を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H715CBEDEB7E07A97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工心肺にて循環管理中、同僚技士より『ラシックス1A,2.0ml』を準備するよう指示を受けた。当事者は、誤って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF173298ACFA2AEC9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
就寝前薬にデパス0.5mgを内服の患者。内服管理B。受け持ち看護師は、夕食後薬の配薬と一緒にデパスも準備し伝票...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD2666E36219B747
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E31C5504E39FBA5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーのため、朝にチームの患者全員のその日の昼分と夕分の薬を配薬BOXより出し準備した。朝の薬準備時に次の日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152D88A4F7CAE61E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抜釘術後10日目の患者で本日他病棟へ転棟となった。内服自己管理しており、一昨日よりマイスリー内服開始となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0C674D57E716D9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室すると、枕元にセロクエル1錠落ちていて内服できていなかった。セロクエル回収し、主治医に報告する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49F4DF0825CFA74A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事